编号:
企业安全生产标准化
评审申请
申请企业:
申请行业: 专业:
申请性质：等级：
申请日期： 年 月 日
国家安全生产监督管理总局制
、基本情况表
申请企业
地 址
企业性质
构
员工总数
人
专职安全
管理人员
人
特种作业
人 员
人
固定资产
万元
主营业务收入
万元
倒班情况
口有口没有
倒班人数
及方式
法定
电话
传 真
联系人
电话
传 真
手机
电子信箱
本次申请
口初次评审 □延期
口一级 □二级 □三级
本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：口一级 □二级 □三级 口无
本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
本企
业安
全生
产标
准化
姓名
所在部门职务/职称
电话
备注
组长
成员
白评 小组 主要 成员
、企业重要信息表
地理位置优越，交通十分便利【XXXX公司坐落在。。。。
地理位置优越，交通十分便利
东临。。。南傍。。。。西靠。。。
公司是集。。。。。。。。。。国家大型。
现有职工。。。人，其中工程技术人员 资产。。。亿元。主导产品为。。。。OOOOOOOOO’。。企业。下设。。人，工业园区占地。。
公司是集。。。。。。。。。。国家大型。
现有职工。。。人，其中工程技术人员 资产。。。亿元。主导产品为。。。。
OOOOOOOOO
’。。企业。下设。。
人，工业园区占地。。
OOOOOOOOOOO
。。子公司。
万平方米，总
公司是中国500家最大的。。。。。
公司是中国500家最大的。。。。。
XX项，其中XX项获得国家专利。。
。。。公司先后完成省级以上科研项目
。。。。公司先后荣获了。。。。。。。。
近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况:
安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：
【1.成立安全组织机构。建立以总裁为组长的安全委员会，配备 ，实行安
全生产重大责任事故一票否决制。
利用多种形式加强安全教育，增强职工安全意识。
..进行安全知识的学习、 讨论，掌握各个车间及岗位安全操作规程，下发学习资料，及时传达、贯彻上级文件精神要求，分析讨论近期国内外各类事故案例， 举一反三，结合公司实际查找问题并 制定防范措施，提高 .。及时组织 ..人员进行学习，持证上岗人员达 。
签订安全目标责任书。年度目标杜绝重大恶性事故发生， 减少其他各类事故的发生 频率。】有无特殊危险区域或限制的情况:
【特殊危险区域：
锅炉房
高压机房
。。。
限制区域：
1.XX车间XX炉
二、其他事项表
企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息 ？
口是□否
企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
?安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）
?工商营业执照复印件
?安全生产标准化管理制度清单
?安全生产组织机构及安全管理人员名录
?工厂平面布置图
?重大危险源资料
?白评报告
?白评扣分项目汇总表
?评审需要的其他材料
企业自评评分：
企业自评结论：
【我公司按照（机械或轻工）行业安全生产标准化企业的相关的要求积极开展活动 通过学习培训健全了规章制度，加强了。。。。。。】法定代表人（签名）： （申请企业盖章）
年 月 日
上级主管单位意见：
【集团公司上级（没有的不填）】
负责人（签名）: （主管单位盖章）
年 月 日
6.安全生产监督管理部门意见：
【二级一一市级
三级一一区县局】
负责人（签名）：
（安全监管部门盖章）
年 月 日
申请材料填报说明
“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。 “专业”按行业所属专
业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”
行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业， “有色” 行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。“申请性质”为“初次评审”或“延期” 。“等级”为“一级”、“二级”或
“三级”。
“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间” 按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级， 如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。“企业概况”包括主营业务所属行业、 经营范围、企业规模（包括职工人数、
年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规
模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
【】企业填写参考。
企业安全生产标准化
自评资料汇总
TOC \o "1-5" \h \z 一、 企业自评报告 2
二、 企业自评得分表 3
三、 企业自评分汇总表（基础管理） 4
四、 企业自评分汇总表（燃爆热工） 5
五、 企业自评分汇总表（电气 /机械） 6
六、 企业自评分汇总表（作业环境职业健康） 7
七、 设备设施及物品危险容量统计表 8
附件：1.工商营业执照复印件
安全生产标准化管理制度清单
安全生产组织机构及安全管理人员名单
工厂平面布置图
重大危险源资料
安全生产标准化评审项目职能分配表
设备设施拥有量分布状态表
建筑物耐火等级及危险建筑面积汇总表
XXXX有限公司
企业安全生产标准化自评报告
【一、成立安全组织机构，实施
建立健全安全生产责任制，严格奖惩考核，确保。
企业名称：
一级要素
标准
空项分
应得分
实得分
得分率
（为
自评人员
签字
要素（二级）
条款
分数
1.第1?5项
13
43
240
2.第6项
3
54
260
3.第7、10项
8
50
290
4. 第8?9项
7
19
140
5.第11?13项
9
28
70
合计
40
194
1000
（自评组长）
自评结果
参加考评分数
实际得分数
按千分制换算得分
按百分制换算得分
符合等级得分标准
备注
要素
评审内容
应得分
拥有量
抽查数量
扣分分值
实得分
备注
1
目标
20
2
组织机构和职责
30
/
3
安全生产投入
40
4
法律法规与安全管理制度，其中
100
/
4.1
法律法规、标准规范
26
4.2
规章制度
14
4.3
操作规程
20
4.4
评估
12
4.5
修订
12
4.6
文件和档案管理
16
5
教育培训，其中
50
5.1
培训管理（制度、计划、评估）
18
/
5.2
管理人员
8
5.3
1.岗位人员
12
2.新员工教育
3. “四新”教育
4.转岗、离岗教育
5.特种作业人员教育
5.4
1.相关方人员教育
4
2.其他人员（参观、学习）
2
5.5
安全文化建设
6
6
设备设施，其中
254
6.1
1. “三同时”管理制度
4
2.新、改、扩建工程
12
3.厂址选择
4
4.厂区干面布置
4
5.厂房照明
5
6.场所火灾危险性及防火间距
5
7.防雷设施
4
8.厂内休息室、 浴室、更衣室、操作室、 值班室设置
4
9.安全出入口设置
4
10.直梯、斜梯、平台
4
11.移动梯台
4
12.电气室（包括计算机房）
4
13.自备发电机
3
14.胶（皮）带运输机
4
15.燃爆、粉尘、蒸汽、腐蚀气体场所 电气设施
4
16.压力设备（0.1MPa）
6
17.工业管道
3
18.起重机械（滑线、吊具）
16
19.车间电气室、地下（油库、液压站、 润滑站、加压站）
4
要素
评审内容
应得分
拥有量
抽查数量
扣分分值
实得分
备注
20.集中监视、显示
6
21.设备设施合规性
10
22.建设项目管理
6
23.设备设施变更管理
4
6.2「
1.设备检（维）修、保养制度
2
2.设备台账、检（维）修计划
4
/
3.设备、设施、仪器仪表、工具等检测检 验资料
8
4.有毒有害气体报警仪
4
5.压力容器
6
6.锅炉与辅机
4
7.工业气瓶
4
8.厂内机动车辆
4
9.低压临时线路
4
10.低压电气线路（固定）
4
11.电网接地系统
4
12.金属切削机床
4
13.冲、剪、压机械
4
14.砂轮机
4
15.工业机器人
4
16.移动电气设备
2
17.手持电动工具
4
18.传动部位防护
4
19.危险化学品库
8
20.油库、油罐
4
21.专用设备
16
22.设备设施检维修方案
4
23.检维修计划实施情况
24.安全设备设施管理
4
6.3
设备设施验收、报废、拆除
20
7
作业安全
230
7.1
生产现场管理和生产过程控制
50
1.生产现场（车间）管理
20
2.架空电线跨越危险场所
4
3.安全通道和路线（条数）
4
4.行灯
2
5.应急照明灯
4
6.可燃或有毒介质导管监控（操作室等）
4
7. “三违行为”管理制度
4
8.危险作业安全管理制度
2
9.危险作业安全许可证
6
7.2
作业行为管理
1.风险隐患辨识种类措施
20
2.危险性作业工作票
20
要素
评审内容
应得分
拥有量
抽查数量
扣分分值
实得分
备注
3.要害岗位操作牌（种类）
20
4.劳动防护用品发放记录
8
5.严禁动火的易燃易爆区
10
6.有毒物质的设备和容器检修
6
7.易燃易爆易中毒操作分析记录
6
8.电气设备停电操作管理
6
7.3
警示标志
1.警示标志和安全防护管理制度
4
—
2.危险作业场所安全标志
6
—
3.危化品仓库、职业危害岗位
4
4.坑、井、洼、沟、陡坡
4
—
5.防护罩、防护栏、防护挡板
4
6.吊装孔
4
7.煤气使用场所
4
7.4
相关方管理
32
/
「1.承包商、供应商等相关方管理制度
4
—
2.相关方管理档案
6
—
3.风险控制、安全绩效监测
12
4.相关方交叉作业管理
6
5.相关方资质
8
7.5
变更
18
1.有关变更的管理制度
6
2.对变更控制措施
6
3.安全设施变更书面备案
6
8
「隐患排查和治理， 其中
80
—
8.1
隐患排查
24
—
「1、隐患排查治理的管理制度
2
2、隐患汇总登记台账
4
3、及时组织隐患排查
4
4、隐患排查工作月案
14
8.2
排查范围和方法
18
—
8.3
隐患治理
30
—
1、隐患治理方案
20
2、治理验证和效果评估报告
6
3、书面统计分析报告
4
8.4
预测预警
8
—
1、安全预测指数系统
8
9
危险源监控
60
9.1
辨识与评估
14
；1、危险源的管理制度
4
2、辨识、评价、分类、分级记录
10
9.2
登记建档与备案
14
—
1、重大危险源档案
6
要素
评审内容
应得分
拥有量
抽查数量
扣分分值
实得分
2、重大危险源备案
4
3、放射物品使用许可证
4
9.3
监控与管理
32
—
1、对危险源采取措施监控
20
—
2、设置安全警示标志和警示牌
6
3、对危险源检查开签子
6
10
职业健康
60
10.1
职业健康管理
49
1.职业健康管理制度
4
2.符合要求的工作环境条件
4
—
3.粉尘作业点治理
6
4.职业健康监护档案
3
5职业病及禁忌症人员
3
6.职业危害作业点识别监测
2
7.急性职业危害场所报警、应急
4
8.粉尘、毒物场所作业保护
6
9.尘、毒厂房空气更新
4
10.放射源的管理与防护
7
11.防护器具存放点管理
2
12.急救用品、设备管理
4
10.2
职业危害告知和警示
6
1.劳动合同中职业危害告知
2
2.对员工和相关方宣传培训
2
/
3.职业危害点警示标志说明
2
10.3
职业危害申报
5
1.申报的职业危害因素种类
3
2.职业危害因素申报变更
2
11
应急救援
28
11.1
应急机构和队伍
8
—
1、事故应急救援制度
2
2、机构与队伍
4
/
3、定期组织训练
2
11.2
应急预案
6
—
1、编制应急预案
2
2、建立重大事故的专项应急预案
2
3、报主管部门及协作单位
2
—
4、定期评审并进行修订和完善。
2
—
11.3
应急设施装备物资
4
—
1、设立应急设施、装备、物资。
2
—
2、应急设施、装备和物资检查。
2
11.4
应急演练
6
要素
评审内容
应得分
拥有量
抽查数重
扣分分值
实得分
备注
1、预案演练计划，定期演练。
4
2、对应急演练的效果进行评估。
2
11.5
事故后启动应急预案
4
—
1、事故后应立即启动应急预案
2
2、结束后，应编制应急救援报告。
2
12
事故报告、调查、处理
20
—
12.1
事故报告
11
—
1、建立事故的管理制度
2
2、发生事故后应立即现场抢救
4
—
3、按规定报告，并保护现场
3
—
4、对事故进行登记建档管理。
2
12.2
事故调查和处理
9
—
1、按要求组织事故调查或配合
3
—
2、定期对事故、事件统计、分析。
3
3、对有关事故进行回顾、学习。
3
13
绩效评定和持续改进
20
—
13.1
绩效评定
12
—
1、建立绩效评定制度，可量化
2
2、评估、发现问题，提出方案
2
3、报告向所有部门、单位和人员
2
—
4、每年一次评定，并形成报告
4
5、评定结果纳入年度绩效考评
2
13.2
持续改进
8
1、根据评定结果进行修改完善
4
2、评定结果要明确 6项具体事项
4
总计分数
1000
评审分数