成立等级医院评审领导委员会
各科室：
为了切实加强医院等级评审工作的组织领导，经院领导班子会议研究决定成立医院三级医院评审领导委员会，委员会下设办公室。分九个工作组，分管院领导负责分管范围内所有监督、协调工作。
一、医院“三级医院评审”领导委员会：
主 任：
常务副主任：
副 主 任：
成 员：
“三级医院评审”委员会下设九个工作组，办公室设在等级办。
办 公 室 主 任：
办公室副 主 任：
办公室工作人员：
二、工作组划分
1.督导检查组
组 长：
副组长：
成 员：
2.管理组（----副院长分管）
组 长：
成 员：
3.临床组（----副院长分管）
组 长：
成 员：各临床科主任、副主任
4.护理组（----副院长分管）
组 长：
成 员：各科室护士长
5.院感组：（---副院长分管）
组 长：
成 员：各科护士长
6.医技治疗组（----副院长分管）
组 长：
成 员：各医技科室主任、副主任
7.药事组（----副院长分管）
组 长：
成 员：
8.后勤装备组（----副院长分管）
组 长：
成 员：
9.财务绩效组（院长分管）
组 长：
成 员：
（一）总体要求：
1.各工作组要认真负责，认真汇集评审材料，非常熟知所分管部分的资料内容，要按“三级综合医院医院评审手册”顺序分别汇总成册，各组间相互配合，无条件向其他工作组提供所需要的本职工作资料内容，不得推诿。评审时全程跟随评审专家，解答专家问题。
2.每个工作组根据评审标准，制定进度计划，并上报计划，严格按计划进度工作，没完成计划的，要有原因分析及整改措施并及时调整计划，必须按时完成。对于需要较长时间准备的内容，要提前安排，比如各种记录、专业的开展、硬件的改造等等。
3.材料的收集整理要求在等级医院评审时，除评审人员要求下科室检查外，其他材料按等级办统一要求汇总成册放在文件夹内，有目录指引，能迅速找到所查内容。各临床医技科室的该部分评审材料要求准备两份，一份留科内，一份留医院等级评审办公室方便评审人员查阅。各科室各种记录本按年收集整理，在各科妥善保存并能迅速找到。
4.整理的所有资料要有电子版备份。
（二）职责：
1.“医院等级评审”领导委员会主任职责：
负责"医院等级评审"的全面工作，重点督查、协调整体工作。
2.“医院等级评审”领导委员会常务副主任职责：
协助主任负责“医院等级评审”的全面工作，协调各工作组之间内容交叉部分的工作归属，解决具体工作中疑难问题。
3.“医院等级评审”领导委员会副主任职责：
协助主任、常务副主任工作，负责协调、督促医院等级评审办公室分给所分管部门的工作及进展。
4.“医院等级评审”工作领导委员会成员职责：
服从领导委员会工作安排，随时直接接受并按时优质完成医院等级评审办公室主任、副主任的任务安排。
5.医院等级评审办公室主任职责：
协助等级医院评审委员会主任、常务副主任完成医院等级评审的全面工作，重点负责根据各部门工作内容将评审内容分解、规定各工作组工作进程并督促执行情况；根据需要制定其它有关事宜。
6.医院等级评审办公室副主任职责：
直接听从主任工作安排，协助主任按时优质做好评审资料规整工作。将所负责部门汇总的材料进行核查，无误后交医院等级评审办公室主任，属于科室备查资料下科室检查核实。并做好其他事项，如做好现场考试准备。
7.督导检查组职责：
督促、检查各工作组上报材料的汇总情况；核查汇总材料正确性及完整性。要求汇总材料按“内蒙古自治区三级综合医院医院评审手册”顺序分别汇总成册。达到“总体要求”的规定。根据需要制定其它有关事宜。要定期检查各科室及各工作组工作状况，提出整改意见。
附件1：《任务分解表》另发
二○一二年二月二十五日
三、工作组：
管理组：（第一章 坚持医院公益性（6个单元）
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗
机构设置规划的定位和要求
二、科学规范的公立医院管理机制
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果
第六章 医院管理（8个单元）
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中
长期发展规划
四、人力资源管理
五、信息与图书管理
七、医德医风管理
十、院务公开管理
十一、社会评价
组长： 副组长
临床组：（第二章医院服务（8个单元）
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章 患者安全（10个单元）
一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份
二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，
做到正确执行医嘱
三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及
术式发生错误
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、规范特殊药物的管理，提高用药安全
六、建立临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生
九、主动报告医疗安全（不良）事件
十、鼓励患者参与医疗安全
第四章 医疗质量管理与持续改进（14个单元）
一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
三、医疗技术管理
四、临床路径和单病种质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、重症医学管理与持续改进
九、感染性疾病管理与持续改进
十、中医管理与持续改进
十一、康复治疗管理与持续改进
十二、疼痛治疗管理与持续改进
十三、精神科疾病管理与持续改进
二十六、病历（案）质量管理与持续改进
组长： 负责
护理组：（第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测
组长： 负责
院感组：第四章 医疗质量管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进
组长： 负责
医技治疗组：第四章 医疗质量管理与持续改进
十五、临床检验管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
十七、医学影像管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
二十、介入诊疗管理与持续改进
二十一、血液净化管理与持续改进
二十三、医用氧舱管理与持续改进
二十四、放射治疗管理与持续改进
二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进
组长：
药事组：第四章 医疗质量管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
组长：
后勤装备组：第四章 医疗质量管理与持续改进
二十二、临床营养管理与持续改进
第六章 医院管理
八、后勤保障管理
九、医学装备管理
财务组：第六章 医院管理
六、财务与价格管理
组长：