编号： 主持人 _________ 单
位及职务 ___________________ 调解地点 ________________________________________ 当事人 _________ 性别 _____ 年龄 ____
身份证件及号码 __________________________________ 工作单位及职业 ___________________________________ 家庭住址_______________________________________ 当事人 _________性别 _____ 年龄 ____
身份证件及号码 ___________________________________ 工作单位及职业 ___________________________________ 家庭住址________________________________________调解见证人姓名 _________
家庭住址_________________________________________ 联系方式 ________________
主要事实（包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：
经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行方式和期限等）：
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚；对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。
当事人意见： 签名（盖章）： 当事人意见： 签名（盖章）：
主持人签名： 见证人签名：
年 月 日