出入境检验检疫局：
本委托人声明，保证遵守《中华人民共和国进出口商品检验法》、《中华人民共和国进出境动植物检疫法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》、《中华人民共和国食品卫生检疫法》等有关法律、法规的规定和检验检疫机构制定的.各项规章制度。如有违法行为，自愿接受检验检疫机构的处罚并负法律责任。 本委托人所委托受委托人向检验检疫机构提交的报检单和随附各种单据所列内容是真实无讹的。具体委托情况如下：
本单位将于年 月间进口/出口如下货物：
品 名：信用证号：
数(重)量：提 单 号：
合 同 号：船名/航次：
特委托_________________ (地址：_________________ )，代表本公司办理所有检验检疫事宜，其间产生的一切相关的法律责任由本公司承担。请贵局按有关法律规定予以办理。
委托方名称：_________________ 委托方印章：_________________
单位地址：_________________
邮政编码：_________________
法人代表：_________________
联系电话：_________________
企业性质：_________________
年 月 日
本委托书有效期至年 月 日