医疗机构执业情况自查报告
XXX医院
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医 疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现 将有关自查情况汇报如下：一、 领导重视，分工明确：
我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成 立了由XXX任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领 导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗 机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作， 取得了明显效果。二、 自查基本情况：
（一）机构自查情况：单位全称为“ XXXXX医院”， 性
质为非营利性医疗机构，位于 XXX公园路南街XXX号；法人
代表：XXX；主要负责人：X具有阆中市卫生局颁发的《医疗 机构执业许可证》，执业许可证号： 65751132814388732427042，有效期限至 20xx 年 X 月 X 日。
我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行 过涂改、买卖、转让、租借。医院现有床位 45张，诊疗科目有骨科、外科、内科、中医科、妇儿科、检验科、影像科； 业务用房面积1472平方米。（二） 人员自查情况：我院现有主治医师 6名，住院医
师13名，临床执业助理医师 2名；主管药剂师3名，药剂 师1名；检验师2名，放射影像师2名；主管护师3名，执 业护师6名；招聘医学院校毕业生 6名。我院从未超注册范 围开展执业活动或非法出具《医学证明书》；也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置 权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员 均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。（三） 提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、 医院加强医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理 领导委员会，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员 岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量， 不断提高医疗服务水平。（四） 院内交叉感染管理情况：成立了院医院感染管理
领导小组，由 XXX、XXX、XXX、XXX、XXX等组成，领导小组 人员均取得上岗证。医院定期对有关人员进行医院感染培训 学习，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管 理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物 的、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开 展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。（五） 固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了 分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进 行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运 输转送有专人负责并有签字记录。（六） 一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用 医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收 集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接 记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训， 并具有专用防护设施设备。（七） 疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理 及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完 整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理， 无漏报或迟报情况发生。（八） 药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、 过期、失效以及违禁药品。医院严格按照麻醉药品管理办法， 对麻醉药品进行“五专”管理。三、 存在不足：
一是由于XX医疗机构经费不足，有些医疗设备得不到 及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展， 医院发展的后劲不足；二是受到多方面的限制，专业技术人 员缺乏，医院专业技术人员的工作量大，到上级医疗机构进 修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务 水平向更高层次提高。四、 改进措施：
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领 导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按 规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执 业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业 注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考 取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从 事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单 独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、妇科、高压 氧等岗位人员有岗位培训合格证。严格遵守《医疗机构管理 条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创 新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。xxxxxxxxx 医院
20xx年x月x日