ⅩⅩ市第二人民医院
手术分级管理定期能力评价与再授权制度
实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。建立按细化种类取得手术权限的申报制度，熟练掌握一种，授予一种手术权限，实施动态化管理，具体实施内容如下。
明确手术分类标准：
按照我院开展的具体手术类别，将手术分为甲、乙、丙、丁类。
要求相关科室的各级人员掌握手术分类标准，对照手术分类标准申报手术权限并操作，低一级别手术种类完成80 %方可开展高一级别的手术种类。
二、明确手术权限申报及审核程序：
申请人完成规定手术例数后，科主任根据其实际操作能力等条件，决定是否上升助手级别。申请术者时要填写《手术权限申报表》，注明完成手术病历号；撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等；填写《手术权限申报表》后交科主任，科主任根据其实际操作能力等条件，同意后则签署意见上报医务科。医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报技术管理委员会；医疗技术管理委员会（每季度召开一次会议），根据手术权限审批条件，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
三、各级医师手术权限申报条件：
1、低年资住院医师二年后可担任丁类手术术者、丙类手术助手。
丙、丁类手术从二助、一助依次分别完成该种手术五例方可上升一个级别，由科主任将手术完成情况登记在《手术分级授权情况表》中，并签署意见。丁类某种手术一助例数完成后，申请丁类该种手术术者权限，填报《手术权限申报表》。低年资住院医师年资满三年，丁类手术完成80%，并完成丙类某种手术助手例数可申请担任丙类该种手术术者，首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。
2、高年资住院医师可担任丙、丁类手术术者和部分乙类手术术者。参与乙类手术时，依次从三助、二助、一助做起，各级别完成手术例数五例后，科主任将手术完成情况登记于《手术分级授权情况表》中，并签署意见。申请担任乙类某种手术术者时，需填报《手术权限申报表》。首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。
3、低年资主治医师可担任乙类手术术者和甲类手术的助手。甲类手术助手依次从三助、二助、一助做起，各级别完成手术例数五例后，科主任将手术完成情况登记于《手术分级授权情况表》中，并签署意见。低年资主治医师年资满三年，乙类手术术种完成80%，并完成甲类某种手术助手例数可申请担任甲类该种手术术者，填报《手术权限申报表》。首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。
4、高年资主治医师在上级医师指导下可担任部分甲类手术术者。
5、副主任医师可担任甲类手术术者。
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术者权限申报表
申请人
科别
职称
任职时间
手术类别
手术名称
申请人完成
手术病历号
手术体会
申请人签名
年 月 日
科室意见
主任签名
年 月 日
医务科意见
主任签名
年 月 日
医疗技术管理委员会意见
主任委员签名
年 月 日
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非计划再次手术监控管理制度
为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《江苏省三级综合医院评审评价标准》最新要求，制定我院《非计划再次手术监控管理制度》。
非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致
患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、手术科室必须严格执行《围手术期关键环节管理制度》及手
术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。
三、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由管床医师进行记录。
四、非计划再次手术专项管理登记本记录的内容主要包括以下几
项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况。
五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或
不清楚而出现的纠纷。
六、科室对二次手术的分析检测记录应及时登记外，必须附送一
份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，分析结果将列为对科室进行年度考核的考核指标之一。
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非计划再次手术上报表
患者
科别
院号
入院时间
入院诊断
首次手术时间
再次手术时间
首次手术情况
首次术后情况
再次手术原因
分析
再次手术后情况
此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科
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特殊诊疗授权制度
特殊诊疗授权制度是患者行使有关知情权、选择权的具体体现，也是医务人员依法告知的责任和义务。为切实贯彻和落实此项制度，规定如下：
一、特殊检查、特殊治疗授权制度是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书和对省市级领导、外宾、特殊身份的人群的诊疗。
二、特殊诊疗的内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。
三、患者因各种原因需进行特殊诊疗活动，科室应进行严格的监控和管理，由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书后方可进行；对于省市级领导、外宾、特殊身份人群的诊疗需上报医务科审查批准后方可进行。
四、特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
1、有一定损伤或危险性，可能产生不良后果的检查和治疗（如组织活检、各种穿刺、各种内窥镜等检查和肿瘤化疗、放疗、介入治疗等）。
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。
3、临床试验性检查和治疗。
4、费用对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。
5、对省市级领导、外宾、特殊身份的人群的检查和治疗。
五、及时做好沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现
的纠纷。
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住院时间超过30天的患者管理与评价制度
为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《山西省三级综合医院评审评价标准》最新要求，制定我院《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》。
一、为监控我院是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，减轻群众就医的经济负担，特制定本制度。
二、各科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。
三、患者因某种原因需长时间（30天以上住院，科室应进行严
格的监控和管理，建立专门的住院时间超过30天患者专项管理登记本。
科室应对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由管床医师进行记录。
四、住院时间超过30天患者专项管理登记本记录的内容主要包
括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。
五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或
不清楚而出现的纠纷。
六、科室对住院时间超过30天患者的分析检测记录应及时登记
外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总。
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住院时间超过30天的患者管理与评价制度
患者
科别
院号
入院时间
入院诊断
病情分析
长时间住院原因分析
过度诊疗现象
存在 不存在
服务流程
合理 不合理
此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科