医疗机构年度校验自查报告
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据潍卫法监（ⅩⅩ）10号《关于ⅩⅩ年度医疗机构校验的通知》，我院对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，严密组织
我院收到《关于ⅩⅩ年度医疗机构校验的通知》后，院领导非常重视，召开了专题会议，对自查工作进行严密部署，成立了自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况
（一）机构自查情况：单位全称为“寒亭区人民医院”， 性质为全民事业，位于寒亭区民主街202号；法人代表：张辉忠；主要负责人：张辉忠。具有潍坊市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：49383013237070311A1001，有效期限至2020年10月9日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位660张，诊疗科目有预防保健、内、外、妇产、儿、眼、耳鼻咽喉、口腔、传染、肿瘤、急诊医学、麻醉、医学检验、病理、医学影像、中医科；
核准科目：预防保健科、内科：呼吸内科专业、消化内科专业、神经内科专业、心血管内科专业、血液内科专业、肾病学专业、内分泌专业。外科：普通外科专业、神经外科专业、骨科专业、泌尿外科专业、胸外科专业、烧伤科专业。妇产科：妇科专业、产科专业、计划生育专业、优生学专业、生殖健康与不孕症专业、青春期保健专业、围产期保健专业、更年期保健专业。儿科：儿童保健科、儿童生长发育专业、儿童营养专业、儿童心理卫生专业、儿童五官保健专业。眼科、耳鼻咽喉科、口腔科。皮肤科：皮肤病专业、性传播疾病专业、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科。医学影像科：X线诊断专业、CT诊断专业、磁共振成像诊断专业、超声诊断专业、心电诊断专业、脑电及脑电流图诊断专业、介入放射学专业、放射治疗专业、中医科。我院未以任何形式发布医疗广告，严格按照批准的业务范围和服务项目开展对外活动，未超出核准登记的执业范围，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，所有下属科室均无对内对外承包或出租情况，从未片面追求经济利益而违法开展过胎儿性别的鉴定和终止妊娠手术。
（二）人员自查情况：我院现有主任医师4名，副主任医师20名，主治医师53名，住院医师76名，主治中医师3名，主管药剂师17名，药剂师7名，副主任检验师1名，主管检验师8名，检验师8名，主管护师68名，护师24名，副主任技师（放射、口腔）3名，主管技师（放射、口腔）11名，技师19名，会计师5名，助理会计师6名，工程师1名，助理工程师3名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业；所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
（四）院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由朱晶等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由潍坊医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（七）采供血、临床用血管理情况：经查我院从未开展违法采供血、活动，临床用血均严格执行输血前的检验、核对制度，保证临床用血安全。临床输血出现不良反应时，都进行了详细记录和及时调查处理，并逐级向卫生行政部门报告。
（八）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
（九）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，持续发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。
四、今后努力方向
我院一定以此次年度检验为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实十七大会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平，实现医院又好又快健康发展。
ⅩⅩ年7月20日