甲方：
乙方：
（一般亲属代表需要逝者子女或配偶签字的授权委托书）
经甲乙双方协商，按乙方要求对逝者的特殊遗体进行整容、化妆、缝合等殡仪服务，经甲方指定代表和逝者亲属代表，双方协商统一，就服务内容，价格等相关事宜，达成协议如下：
一、甲方同意乙方要求，对因原因逝世，而导致逝世的遗体，进行 整容 化妆 缝合等殡仪服务，乙方同意甲方在服务过程中按专业技术要对遗体进行处置，甲方在条件许可的`前提下，尽力做好 整容 化妆 缝合部位外观形似。
二、乙方需要甲方对逝者遗体的 部位进行 内容服务。
三、殡仪服务价格双方面议，乙方同意支付给甲方殡仪服务费为人民币 万 仟 佰 拾元整。甲方收到乙方支付给甲方的服务费后，甲方对上述特殊遗体双方约定的服务部位进行整容、化妆、缝合等殡仪服务。
本协议一式两份，经双方签字后生效。协议未尽事宜，另行商定。 附：亲属（经办人）代表亲笔签名的身份证复印件和联系电话
甲方：周口天地龙苑殡葬服务有限公司
代表签字： 年 月 日
乙方：亲属（经办人）
代表签字：年 月 日
指定代表或者共同委托代理人授权委托书
申请人：
委托代理人：
委托事项及权限：
代表申请人办理逝者 遗体 整容 化妆 缝合事项与周口天地龙苑殡葬服务有限公司签订殡仪服务协议等事宜。有效期限自 年 月 日至 年 月 日
指定代表或委托代理人或者经办人信息：
签 字：
固定电话：
移动电话：
（申请人签字或盖章）年 月 日