甲方单位名称：
乙方单位名称：
签订时间：
签订地点：
一、总则：
为了确保国家输油气管道安全平稳运行，保证管道沿线人民群众的生命财产安全，满足质量、健康、安全、环境管理体系的要求，同时积极支持地方经济建设，依照《中华人民共和国民法》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国民石油天然气管道保护法》（第三十号主席令）和相关法律法规的规定，甲乙双方经平等协商，特签订本协议，并共同遵守本协议所列条款。
二、权利和义务
（一）甲方的.权利和义务
1、甲方负责在施工现场向乙方告知施工作业区的范围、危险点源，并在工程开工前监督乙方对施工人员进行安全、健康、环保教育或培训，并在乙方施工时进行安全监护。
2、甲方负责提出输油管道永久安全防护方案和临时施工安全加固措施的技术要求。
3、甲方负责对第三方施工中与管道关联管段的施工方案和管道安全保护方案审查，提出意见和要求。
4、甲方负责在乙方施工过程中按照与管道关联段的施工方案和管道安全保护方案进行全程监护。
（二）乙方的责任和权利
1、乙方必须履行安全职责，严格执行安全协议，保证交叉（并行）处管道的安全。
2、乙方必须依照甲方审批认可的方案，在与甲方所辖管道交叉（或并行）处对甲方管道进行有效保护。
3、乙方负责委托丙级以上设计资质的设计部门对甲方提出的永久安全防护方案进行设计，并提交设计文件及图纸给甲方审查。
4、乙方负责支付输油管道永久安全防护费用、加强级防腐费用和监护检测人工费。
5、乙方在施工前应向甲方交付管道安全保证金（1万元-5万元），待甲方验收合格后返还乙方。
6、乙方应严格按照管道保护方案进行施工，保证在施工期间输油管道及其防腐层不受到任何损伤。
7、乙方应保证：对甲方所辖与第三方施工关联管段的管道，在以后维修、大修、抢修等任何作业中，乙方必须积极予以配合，甲方不承担由维修、大修、抢修等作业所造成的乙方财产及设施损失。
三、违约责任：
乙方在施工过程中必须确保甲方所辖管道及附属设施的安全，如施工中损坏甲方管道及附属设施，危及管道安全，由乙方承担一切责任，甲方不承担任何责任。
四、纠纷解决方式：
1、本协议在实施中如有纠纷，应协商解决。
2、如协商不一致，可选择向甲方所辖与第三方施工关联管段的管道所在地的省级人民法院提起诉讼。
五、其他约定
本协议一式四份，正本两份（双方骑缝盖章），双方各执一份，副本两份。如对合同的内容产生争议，以正本为准。
甲方：（盖章） 甲方代表（签字）：
年 月 日
乙方：（盖章） 乙方代表（签字）：
年 月 日